YAT SİGORTASI SORU FORMU
SİGORTALININ ACENTENİN / ŞUBENİN
               
Adı / :_____________________________________ Adı/Kodu :____________________________________
Soyadı :_____________________________________
  Tel.No :____________________________________
Tel. No :_____________________________________
Faks No :_____________________________________ Faks No :____________________________________
Adresi :_____________________________________  
e-mail :____________________________________
Vergi / T.C. Kimlik No:___________________________
e-mail :_____________________________________
SİGORTA KONUSU TEKNENİN
Adı : _____________________________ Sefer Sahası : ____________________________
Cinsi : _____________________________ İnşa Tarzı   : ____________________________
İnşa Tarihi : _____________________________ (ağaç, fiber, sac vb.)
Bayrağı-Klası : _____________________________ Ebatlar/Tonaj : En _______________
Azami Sürati : □ 17 Mil Altı   ________________   Boy _______________
      □ 17 Mil Üstü   ________________   Derinlik _______________
   
   
Teknenin Bağlı Olduğu Liman : ______________________________________________
Kullanım Amacı :   Ticari        Özel
Filo indirimi ve/veya Hasarsızlık indirimi :   Var        Yok
         
         
SİGORTA BEDELİ (Döviz veya YTL) : ______________________________________________
   
İSTENİLEN TEMİNAT EK TEMİNATLAR
a) Geniş Teminat 1) 3. Şahıslara Karşı Sorumluluk
b) Dar Teminat 2) Harp ve Grev Teminatı
TEKNENİN ÖNCEKİ YILLARA AİT
□ Sigorta Poliçesi : _________________ □ Ödenen Hasarı : ____________________________
□ Ödenen Primi : _________________ □ Muallak Hasarı : ____________________________
       
       
DİĞER HUSUSLAR (Tekneye ilişkin belirtilmek istenen) : ______________________________________________
  _______________________________________________________________________________________________
       
 
Yukarıda verdiğim bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu, Sigortacının bu teklifi kabul etmesi halinde düzenlenecek poliçeye esas teşkil edeceğini beyan ve kabul ederim.
TARİH ACENTE SİGORTA ETTİREN
İMZA/KAŞE   AD/SOYAD/İMZA